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結直腸癌已成為世界范圍內(nèi)影響公眾健康第三大惡性腫瘤，據(jù)2015年中國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：結直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，并且結直腸癌的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬。大部分結直腸癌由腺瘤癌變，從腺瘤到癌變的演變過程約10-15年，其組織形態(tài)的增生、腺瘤、癌變的各個階段是一個多步驟、多階段及多基因參與。由于膽囊結石的發(fā)病率也不斷上升，膽囊切除作為治療膽囊結石的最主要治療手段之一，導致結直腸癌合并既往膽囊切除在臨床上越來越多見。在《中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見》中明確把膽囊切除作為結直腸癌的危險因素，膽囊切除對結直腸癌的發(fā)生聯(lián)系密切。
1、膽囊切除對結直腸癌發(fā)生的機制：
自從1978年首次報道膽囊切除作為結直腸癌發(fā)生的危險因素，可增加結直腸癌發(fā)病率，引起人們對兩者之間關系的關注。國內(nèi)外通過①流行病學研究；②尸體解剖資料分析；③回顧性的病例分析研究；④分子生物學研究；四個方面探索膽囊切除與大腸癌之間的關系。生理情況下膽囊的主要功能為分泌、濃縮、儲存及排出膽汁，膽囊切除導致膽囊對膽汁的儲存和濃縮作用消失，Oddi括約肌收縮力相對減弱，膽汁持續(xù)地進入腸道，導致肝腸循環(huán)次數(shù)增加，與腸道厭氧菌接觸機會，增強了7a-脫羥化作用，導致次級膽汁酸增多；并且膽囊切除后患者進食后，短時間內(nèi)不能滿足消化，脂質(zhì)消化吸收收到影響，使腸道內(nèi)膽固醇、脂肪含量最高、纖維素減少，降低腸的蠕動、使糞便排出困難，導致糞便在腸道存儲時間比普通人群更久，增加結直腸惡變危險性。
膽囊切除患者導致結直腸癌發(fā)病率增加與次級膽汁酸相關?？赡芡ㄟ^以下幾個方面致癌：①次級膽汁酸引起腸粘膜屏障受損，腸粘膜細胞形態(tài)及動力學改變，可能增加了腸道黏膜對致癌物的通透性和易感性，使腸道的免疫監(jiān)視功能減弱，導致結直腸癌的癌變率增加。②高濃度的次級膽汁酸中可通過氧化作用引起腸上皮細胞DNA損傷，誘導畸形DNA合成，破壞基因組穩(wěn)定性，增加結直腸癌發(fā)生的危險及侵襲性;③通過蛋白激酶導致細胞惡變其重要作用，增加癌組織對血管侵襲作用;④通過干擾細胞膜的結構使下游激酶激活，作用調(diào)控腸上皮細胞增殖、凋亡和存活，導致細胞癌變;⑤研究發(fā)現(xiàn)，次級膽汁酸可降低細胞間的黏附性，增強結腸癌細胞的增殖和浸潤。
2、膽囊切除術后結直腸癌的臨床特征：
因為膽囊切除導致次級膽汁酸升高的影響，與一般人群相比，膽囊切除術后結直腸癌有些不同的臨床特點：①發(fā)病年齡方面：研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除患者發(fā)生結直腸癌與年齡有關，大于60歲膽囊切除患者其發(fā)病率明顯高于小于60歲患者，說明膽囊切除患者在高齡階段患結直腸癌的危險性更高。對膽囊切除患者來說，腸道膽汁酸代謝紊亂對腸道黏膜累積影響越久，發(fā)生結直腸癌的風險越高。提示膽囊切除人群中，老年人更容易發(fā)生結直腸癌。另有研究通過對5573例膽囊結石和8187例非膽囊結石的資料分析發(fā)現(xiàn)膽囊切除與大腸癌的關系，結果提示：即使沒有膽囊切除病史，高齡人群本身存在癌癥高發(fā)的趨勢，所以既往膽囊切除與結直腸癌的發(fā)生沒有必然的聯(lián)系。是否膽囊切除術后結直腸癌患者發(fā)病與年齡相關，仍需進一步研究證實。②性別方面：合并膽囊切除的結直腸癌患者女性比例更多。膽囊切除術后結直腸癌的女性患者比男性患者發(fā)病率更高的機制可能與女性激素有關。研究證明雌激素可促進膽固醇代謝，加速膽汁酸進入腸腔，并且在結直腸癌組織檢出雌激素受體。孕激素可對膽囊壁平滑肌起松弛作用，導致膽囊壁松弛、收縮力降低、膽囊內(nèi)膽汁酸淤積，這些可能是結直腸癌合并膽囊切除的女性患者比男性患者發(fā)病率更高的原因。但也有學者認為結直腸癌合并膽囊切除與非膽囊切除患者在性別無差異。③合并癥方面：BMI、高血壓、糖尿病在膽囊切除組的結直腸癌患者比例更多，同樣考慮這些因素參與膽囊結石的形成、膽汁的濃縮、影響膽囊壁平滑肌收縮，從而導致膽囊切除發(fā)生率更高。④病變部位：目前認為多發(fā)生在右半結腸的原因與近、遠端結腸胚胎來源不同有關，對致癌物質(zhì)的敏感性不同，導致左右結腸發(fā)生腫瘤的易感性不同。右半結腸對膽汁酸更敏感。研究認為在右半結腸比左半結腸的次級膽汁酸濃度更高且7a-脫羥酶活性較高，存在明顯的膽汁酸代謝差異，導致膽囊切除后右半結腸跟容易發(fā)生結直腸癌。
本文選自：劉勇等，膽囊切除和實體器官移植對結直腸癌發(fā)生的影響研究進展。
原文鏈接地址：膽囊切除術后結直腸癌患者的臨床病理特征分析(wanfangdata.com.cn)