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急性膽囊炎(AC)是一種常見急腹癥，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）是標準治療方式。膽囊炎急性期往往給手術(shù)造成一定困難，術(shù)中視手術(shù)困難程度可予以中轉(zhuǎn)開腹、膽囊部分切除、膽囊造瘺等應(yīng)對措施。對于膽囊炎癥重、難以手術(shù)切除，或心肺功能差、不能耐受手術(shù)的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(PTGBD)為其治療手段，其不足在于對凝血機制較差的患者出血風(fēng)險較高，腹壁長時間攜帶引流管帶來護理困難及生活不便，甚至不慎暴力牽拉可能導(dǎo)致肝臟撕裂從而引發(fā)嚴重后果，特別是伴有認知障礙的患者，更可能發(fā)生主動性暴力拔管。以內(nèi)鏡（胃腸鏡技術(shù)）下胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）等為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡技術(shù)也能取得滿意的臨床療效，逐漸成為管理AC的有效手段，其更符合微創(chuàng)理念，禁忌癥范圍縮小、并發(fā)癥減少，且內(nèi)鏡取石也成為可能。
一、歷史起源
1990年經(jīng)內(nèi)鏡膽囊插管成功后嘗試用藥物或機械手段在膽囊內(nèi)碎石，1991年報道內(nèi)鏡下鼻膽囊引流用于治療急性膽囊炎，2002年EUS引導(dǎo)經(jīng)胃十二指腸壁行膽囊穿刺嘗試診斷微小結(jié)石。2007報道EUS引導(dǎo)下膽囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本將內(nèi)鏡下膽囊引流術(shù)寫進指南，在大的ERCP中心可將此技術(shù)作為推薦選擇。
二、不同程度膽囊炎的處理方式選擇
2018東京指南認為，對于輕度AC的患者，原則上LC為一線治療，若不能耐受手術(shù)的患者，需先考慮保守治療；對于中度AC（即局部炎癥）的病人，病人無法耐受LC時，需藥物支持和膽囊引流；對于重度AC（器官功能衰竭），伴有神經(jīng)功、呼吸功能紊亂，建議早期、急診引流。經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)的技術(shù)成功率高、臨床效果顯著，經(jīng)濟方便。對于部分存在禁忌癥的患者，如大量腹水、肝硬化失代償期、門靜脈高壓、凝血功能異常或服用抗凝藥物、惡性腫瘤可能、認知障礙，胃腸鏡技術(shù)則提供了另一種選擇。
三、手術(shù)方式
主要分為內(nèi)鏡下鼻膽囊引流（ETGBD）和超聲內(nèi)鏡下膽囊引流術(shù)（EUS-GBD）兩類。
具體步驟是：內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭插管成功；導(dǎo)絲進入膽囊管并進入膽囊，擴張膽囊管，鼻膽管置入膽囊。鼻膽囊管引流的技術(shù)成功率、臨床有效率、不良事件發(fā)生率分別是96%、88%、6.3%，主要的并發(fā)癥有術(shù)后胰腺炎、出血，膽囊管、膽囊穿孔等，發(fā)生率為0～4％。孕婦患者可利用內(nèi)鏡技術(shù)避免X線輻射問題，也可在直視下完成膽囊管插管引流，必要時采用液電碎石。
EUS-GBD是ETGBD的有效補充。其按穿刺透壁位置分為：經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸。
主要過程為：EUS引導(dǎo)下在胃體、胃竇部或十二指腸選擇最短路徑穿刺膽囊壁，導(dǎo)絲插入膽囊內(nèi)并保持固定；用擴張?zhí)綏l或柱狀球囊擴張穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金屬支架。文獻報道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件發(fā)生率9.5%，并且無手術(shù)相關(guān)的胰腺炎和膽管炎。自發(fā)性氣腹、膽瘺、支架堵塞和異位為常見并發(fā)癥。通過直視檢查、評估膽囊壁增生情況或癌變、必要時可取活檢，也是膽囊癌診療的新思路。
四、優(yōu)勢及局限性  
相對于傳統(tǒng)的PTGBD，擴大引流的適應(yīng)癥，縮小禁忌癥，快速減緩癥狀、改善生活質(zhì)量，延長有效引流時間，膽囊炎復(fù)發(fā)率低，部分病人甚至可保留膽囊。遺憾的是，本技術(shù)處理急性膽囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等內(nèi)鏡技術(shù)，目前國內(nèi)僅能在一些較大的內(nèi)鏡中心實施。

本文選自穆培磊，ENGBD與PTGBD對膽囊切除高風(fēng)險急性膽囊炎患者的影響比較。