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膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的退行性病變，也是老年患者最常見的肌肉骨骼問題之一，全世界大約有2億5000萬（3.6%的人口）患者[1]。KOA與遺傳、代謝、生化和生物力學(xué)因素相互作用、相互關(guān)聯(lián)，并與年齡、性別、肥胖、膝關(guān)節(jié)損傷等因素相關(guān)，主要引起關(guān)節(jié)疼痛，影響膝關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)和活動功能等，給患者生活帶來諸多痛苦和不便。

骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，隨著年齡的增長，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)，因此，緩解或消除癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地維持和恢復(fù)患者日常生活是當(dāng)前治療的重點。KOA治療方式主要包括：康復(fù)治療、藥物治療和手術(shù)治療等。其中康復(fù)治療因其安全、無創(chuàng)、效果較好等原因成為骨關(guān)節(jié)炎治療的重要方法。新版骨關(guān)節(jié)炎診療指南推薦骨關(guān)節(jié)炎患者，特別是早期患者，優(yōu)先選擇康復(fù)治療[2]。

康復(fù)評定打基礎(chǔ)

康復(fù)治療的基礎(chǔ)即康復(fù)評定，是臨床檢查基礎(chǔ)上進行的更具?？铺厣墓δ茉u定，從身體功能、結(jié)構(gòu)、活動和參與三個方面全面把握患者的功能狀態(tài)[2]。

1.身體功能評定

主要是對患者的感覺功能、運動功能和心理三方面進行評定。

（1）感覺功能：主要評定內(nèi)容包括疼痛和本體感覺。

感覺功能評定對關(guān)節(jié)疼痛原因和程度的判定及KOA的治療有重要意義。本體感覺對關(guān)節(jié)運動極為重要，它向中樞提供關(guān)節(jié)位置和運動速度的信息。目前主要采用等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)進行評定，可敏感地檢測出患者是否存在本體感覺下降及其下降的程度[2]。

（2）運動功能：評定內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、平衡、步態(tài)等。

通用量角器或電子量角器可以測量患者的膝關(guān)節(jié)活動范圍；徒手肌力評定、等速肌力評定等方法可用于評定肌力；平衡性常用的評定工具主要是量法表，包括用于單任務(wù)平衡測試的：功能性伸展試驗、單腿站立試驗等，以及常用于多任務(wù)平衡測試的Berg平衡量表（BBS）和社區(qū)平衡與移動量表（CBM）等，此外還有平衡測試儀可用于評估患者的動靜態(tài)平衡。目測法通常為步態(tài)的首選評定方式，另有三維步態(tài)分析可檢測患者在運動學(xué)、動力學(xué)、表面肌電方面的特異改變，進行更詳實的評估。值得注意的是，KOA患者肌力下降并不局限于膝關(guān)節(jié)屈伸肌群，髖關(guān)節(jié)肌力等也應(yīng)考慮到臨床實踐中[2]。

（3）心理評定：

研究發(fā)現(xiàn)，KOA可增加患者抑郁和焦慮的患病率，同時患者所經(jīng)歷的疼痛和功能障礙也與抑郁或焦慮的心理狀態(tài)有關(guān)。心理狀態(tài)還可能影響疾病的進程和管理，最終影響功能效果[2]。因此KOA的評估并不能僅局限于生理方面，對患者心理狀態(tài)進行正確的康復(fù)評定也是必要的。

2.身體結(jié)構(gòu)評定

KOA身體結(jié)構(gòu)的評定主要依靠影像學(xué)檢查和體格檢查。影像學(xué)檢查包括X線檢查、MRI、CT和超聲檢查等，其中X線檢查為KOA明確診斷的“金標準”。體格檢查內(nèi)容包括觸診關(guān)節(jié)局部是否有壓痛、皮溫是否升高、關(guān)節(jié)線是否有骨膨大、脛股及髕股間室是否存在捻發(fā)音等。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、關(guān)節(jié)腫脹、下肢長度、膝關(guān)節(jié)輪廓和對線檢查也是體格檢查的重要內(nèi)容[2]。

3.活動和參與評定

這一評定內(nèi)容主要針對患者的生活質(zhì)量，評定方法首選專用于骨關(guān)節(jié)炎評估的量表，如已有中文版并經(jīng)過信度和效度驗證的OAKHQOL量表，是目前最適合的評估KOA患者生活質(zhì)量的量表[2]。

康復(fù)治療防病殘

有康復(fù)評定做基礎(chǔ)，才能更好的進行KOA的康復(fù)治療。這里的康復(fù)治療主要指非手術(shù)治療，其主要目標是緩解或控制疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，防止病殘。主要包括運動治療、物理治療、行動輔助支持治療、藥物治療、中醫(yī)治療等多種方法，并已被國內(nèi)外許多相關(guān)臨床指南推薦為KOA的核心治療內(nèi)容。

1.運動療法

運動療法是KOA康復(fù)治療的重要組成部分，主要包括肌力訓(xùn)練、有氧運動、水中運動療法等，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)的活動能力和生活質(zhì)量，延緩需外科干預(yù)的時間。此外，進行適當(dāng)?shù)倪\動，還可以控制體重，緩解肥胖和一些不良生活習(xí)慣（如久坐、久站等）對病情造成的不利影響[3]。常用的肌肉訓(xùn)練有：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高加強股四頭肌訓(xùn)練、、靜蹲訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等；為保持關(guān)節(jié)最大活動度，還可采取關(guān)節(jié)被動活動、牽拉、關(guān)節(jié)助力運動和主動運動等方式，進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動。除此之外，有氧運動（慢走、騎車等），水中運動（游泳等），也有助于改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.物理治療

物理治療主要指使用各種物理因子（如：光、聲、電、冷、熱、磁、水等）的理療。研究顯示，理療結(jié)合適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練等，可緩解患者患肢的疼痛感、增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等狀況[3]。例如超短波電磁場治療，主要是通過熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)發(fā)生作用，重復(fù)的超短波治療能夠促進關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，顯著降低 KOA 患者滑膜囊厚度和膝關(guān)節(jié)疼痛；低能量激光，可有效預(yù)防軟骨退變和調(diào)節(jié) KOA 引起的炎癥過程，并可改善 KOA 患者的疼痛，同時降低他們對于鎮(zhèn)痛藥的需求[4]。

3.行動輔助支持

 KOA 患者本身病變在膝關(guān)節(jié)，隨著病程進展會逐漸影響到踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)，對其造成損害，進而對整個下肢生物力學(xué)、力線造成影響[4]。因此，患者必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動輔助器械，如拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具來輔助行走，從而減少受累關(guān)節(jié)負重，緩解疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)的進一步損傷[5]。

4.藥物治療

在運動治療、物理治療的同時，通常需要配合藥物治療以增強療效。

早中期KOA治療的常用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），可有效緩解患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)活動度。首選局部外用NSAIDs，口服NSAIDs時需關(guān)注患者的消化系統(tǒng)疾病和肝腎功能等合并癥[5]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物，適用于NSAIDs類藥治療無效或存在禁忌證的患者，包括弱阿片類鎮(zhèn)痛藥及強阿片類鎮(zhèn)痛藥，但需注意其不良反應(yīng)及成癮性[5]。

此外，慢作用藥物，包括地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥性腫脹的作用；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如透明質(zhì)酸鈉等，能防止軟骨的進一步病變，可促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；抗焦慮藥，如度洛西汀等，適用于長期、慢性、廣泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛導(dǎo)致的抑郁和焦慮等精神改變[5]。

5.中醫(yī)治療

國內(nèi)多部指南、專家共識認為局部外用和口服中成藥可緩解KOA疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，推薦中醫(yī)藥用于KOA的治療[5,6]。有研究證實，復(fù)方杜仲健骨顆粒等中成藥聯(lián)合運動療法治療KOA，療效確切，用藥安全[7]。

此外，中醫(yī)非藥物療法對KOA的治療也有積極作用。2020年出臺的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》認為針灸、針刀、拔罐、手法等治療可以起到緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和血液循環(huán)等作用，推薦酌情選擇用于KOA的治療[6]。有研究表明[8]，經(jīng)筋手法聯(lián)合雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠發(fā)揮良好協(xié)同作用，在改善關(guān)節(jié)功能 , 緩解疼痛 僵硬等方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

寫在最后

康復(fù)治療是KOA治療的重要組成部分。廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床應(yīng)用中，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)范，因人而異制訂個體化治療方案，將多種康復(fù)治療方法綜合運用，從而提升KOA的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。而對于治療方案中具體運動方法、輔助工具等的選擇，聯(lián)合應(yīng)用的細節(jié)，以及如何最大程度延長患者接受外科治療的時間等，仍有待進一步的研究。

圖片來源：pixabay

參考文獻：

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[5]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組,等.中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）[J].中華骨科雜志,2021,41(18):1291-1314.

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[7]謝亞龍,尹紀光.復(fù)方杜仲健骨顆粒聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018,18(59):95+98.

[8]劉敏潔,陸佳偉,王琛琳,陶勝楠.經(jīng)筋手法聯(lián)合雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對疼痛介質(zhì)、炎癥介質(zhì)和關(guān)節(jié)功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2021,30(25):2812-2815.